W swojej praktyce często spotykam pacjentów, którzy nie mieli pojęcia, że blizny mogą mieć wpływ na ich stan zdrowia. Są zdziwieni, że przed operacją lekarz nie powiedział im o możliwych konsekwencjach wynikających z ich posiadania. Dodatkowo zaznaczają też, że fizjoterapeuci/masażyści, z którymi pracowali podczas rehabilitacji nigdy wcześniej nie mówili czym jest blizna dla funkcjonowania ciała ludzkiego. Postaram się poruszyć temat z punktu widzenia masażysty. Mam więc nadzieję, że ten artykuł będzie odpowiedzią na wiele pytań, zarówno dla terapeutów manualnych jak i dla bardziej zainteresowanych pacjentów.

Podział blizn.

Tworzenie się blizny jest formą naturalnego procesu gojenia się rany.  Biorąc pod uwagę aspekt ewolucji, nasz organizm jest nastawiony na jak najszybsze uzupełnienie przerwanej ciągłości skórnej, która jest zagrożeniem dla Naszego życia lub zdrowia. Szybko i nieregularnie uzupełniona rana, wypełniona jest tkanką łączną włóknistą. W zależności od rodzaju przerwania ciągłości skórnej, wieku blizny, zastosowanych medykamentów, zdolności leczenia organizmu, a nawet karnacji skóry, możemy rozróżnić kilka typów blizny.

  • Normalne – swoim typem budowy, elastycznością, barwą, masą przypominają skórę. Nie powiększają się z czasem i nie są wrażliwe. Po upływie kilku miesięcy lub lat, w zależności od wielkości mogą ulec zmniejszeniu lub prawie całkowicie znikną.
  • Przerostowe (hypertroficzne)- powstałe na skutek nadmiernego tworzenia włókien kolagenowych, o powierzchni wypukłej, np. blizny pooparzeniowe. Blizny przerostowe przekraczają linię zranienia. Blizny te mogą się szybko powiększać przez 3 do 6 miesięcy, a następnie po fazie statycznej zaczynają się cofać.
  • Bliznowce/keloidy – rozrastają się poza granice rany. Są też powikłaniem po zabiegu chirurgicznym. Różnią się zasięgiem od blizny przerostowej, która obejmuje tylko obszar uszkodzonej wcześniej skóry. Keloidy rozrastają się w sposób niekontrolowany i ich naruszenie/wycinanie zazwyczaj prowokuje dalszy rozrost. Bliznowce są wypukłe i twarde najczęściej o różowej barwie, bywają wrażliwe na bodźce.
  • Zanikowe (atrofczne, cienkie) – często nazywane bibułowate z racji swojej budowy, o powierzchni cienkiej, zapadniętej. Niedostateczna synteza nowej tkanki, jak ma to miejsce w przypadku trądziku lub blizn po ospie wietrznej jest przyczyną zakłócenia procesu gojenia i tworzenia blizn zanikowych.

To czy u pacjenta proces tworzenia się blizny będzie przebiegał prawidłowo, zależy w dużej mierze od struktury kolagenu, określonego genetycznie. Uwarunkowania , o których możemy dowiedzieć się w wywiadzie (czy występowały w przeszłości epizody nieprawidłowego bliznowacenia w tej samej lub innej okolicy ciała) są również istotnym elementem, który powinno się brać pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o leczeniu manualnym. Obecność blizn źle poddających się leczeniu lub nawracających, znacznych rozmiarów, w obrębie których występuje przedłużony odczyn zapalny i które sprawiają pacjentowi poważne dolegliwości charakteryzują nieprawidłowy proces bliznowacenia.

Wpływ blizny na ciało, a powięź.

Przy temacie blizn nie można nie wspomnieć tez o powięzi. Dla lepszego zrozumienia następnych zagadnień poniżej przytoczę definicję powięzi. Jest to oficjalna definicja zaproponowana podczas Pierwszego Kongresu Badań nad Powięzią.

„Termin „powięź” opisuje tkankę miękką, będącą częścią układu tkanki łącznej, która przenika ludzkie ciało. Do powięzi zalicza się nie tylko zbite, płaskie warstwy tkankowe (takie jak przegrody, torebki stawowe, rozcięgna, otoczki narządów lub troczki), które są nazywane również „powięzią właściwą”, ale także miejscowe zgrubienia przyjmujące postać więzadeł i ścięgien. Ponadto powięź obejmuje także tkankę łączną, zbudowaną z mniej wytrzymałego kolagenu, tworzącą powięź powierzchowną oraz położoną najgłębiej wewnątrzmięśniową śródmięsną.”

Powięź jest więc połączoną wzajemnie siecią, która dostosowuje gęstość i układ swoich włókien, do potrzeb obciążeń. Jest więc istotnym problemem, kiedy w miejscu bardzo mocno unerwionej powięzi, znajdzie się tkanka bliznowata, która zaburzy prawidłowe funkcjonowanie całej sieci.

Aby zobrazować problem, często podaję pacjentom dwa przykłady zależności blizny i ciała ludzkiego. Pierwszym z nich jest porównanie blizny do korzeni drzewa, które rozrastają się coraz głębiej i szerzej w ziemi. Podobnie zachowuje się blizna i jej zrosty, które oplatają tkanki w ciele, zaburzając funkcjonowanie i wzajemny ślizg struktur. Drugim porównaniem jest wyobrażenie sobie kilku warstw odzieży nałożonej na ciało. Przecinając warstwy w jednym miejscu i zszywając je ze sobą, pod względem funkcjonalności uzyskamy coś na zasadzie blizny. Zauważmy jak wygląda teraz wzajemny „ślizg” pomiędzy wszystkimi ubraniami? Ciągnąc za jedną warstwę odzieży, poruszają się wszystkie inne.

Sensem pracy terapeutów manualnych jest właśnie przywrócenie prawidłowej ruchomości, lub lepszej ruchomości w obszarze objętym bliznowaceniem. Praca będzie więc obejmować ruch we wszystkich płaszczyznach i zastosowanie technik, które w sposób nieinwazyjny doprowadzą do jak najlepszego odtworzenia ruchów z przed powstania blizny.

Kiedy rozpocząć pracę z blizną?

Na pewno kiedy uzyskamy ciągłość tkankową na powierzchni skóry, na której doszło do urazu. Już w pierwszych chwilach od zagojenia możemy pracować nad; uzyskaniem zwiększenia procesów dyfuzji w tkankach i przyspieszeniu procesu regeneracji tkanki. Bardzo ważne jest zagojenie się rany przed rozpoczęciem jakiejkolwiek pracy z blizną. Jeżeli zaczniemy swoją pracę zbyt wcześnie, możemy spowodować opóźniony proces gojenia i ewentualny przerost blizny.

Na początku, możemy wprowadzać sam dotyk w okolicy dookoła rany – później blizny. Jedynym warunkiem jest zgoda pacjenta i jego komfort psychiczny. W wielu sytuacjach rana lub blizna niosą za sobą głęboką traumę i stres u jej właściciela. Nie możemy jej pogłębiać. Dotyk na celu stymulację danego obszaru i profilaktykę w wypadku np. traumatofobii, lub przeczulicy oraz innych zaburzeń będących następstwem powstania rany i blizny. Jest to również istotny sygnał dla samego pacjenta, który otrzyma sygnał o rozpoczynającej się terapii/regeneracji tkanek.

Innym sposobem na rozpoczęcie pracy z raną/blizną może być tzw. relaks stopniowy metodą Jacobsona. Pacjent podany ćwiczeniom Jacobsona, uczy się samoczynnej kontroli i regulacji napięcia mięśni w obrębie rany/blizny. Dzięki ćwiczeniom dany obszar ma możliwość ergonomicznej pracy, przez co unika się patologicznego napięcia w obszarze objętym stanem zapalnym.

Psychosomatyczny aspekt blizny.

Jak wspomniałem powyżej, posiadacze blizn, nierzadko doświadczyli głębokiego stresu lub traumy związanej z różnego rodzaju urazami, zabiegami chirurgicznymi i chorobą. Często jest dla nich problemem mówienie o niej lub przytaczanie sytuacji w której powstała. Osoby te potrzebują wsparcia, zrozumienia i czasu. Często musimy wzbudzić głębokie zaufanie, aby na kolejnych wizytach dowiedzieć się o całej historii blizny. Specyficzne postępowanie przy pracy z tymi pacjentami wymaga od nas elastyczności i umiejętności słuchania. Praca z każdym pacjentem powinna być dla Nas ważna, natomiast każdy człowiek jest inny i wymaga indywidualnego podejścia terapeutycznego, w którym wzięte pod uwagę będą jego dolegliwości i ich wpływ na psyche.

Donald VanHowten w swojej książce „Ajurweda i świadomość ciała” pisze:

„Podczas zranień tkanki uszkodzonego obszaru mają tendencję do grubienia i tworzenia ochronnej zapory, oddzielającej to miejsce od reszty ciała. Proces ten może zakłócać działanie nerwów, które zostają dosłownie oplecione tkanką, jak korzeniami rośliny. (… ) Jeżeli błony uszkodzonej części ciała stają się zbyt grube, nerwom jest coraz trudniej przekazywać jasne i wyraźne impulsy. Gdy przekazy są niewyraźne i tłumione przez błony, my dosłownie zaczynamy tracić kontakt z pewnymi obszarami ciała.”

Donald w swojej książce pisze o tzw. „odciskach życia”. Uważam, że każda blizna jest odciskiem, który na zawsze pozostanie w świadomości jej właściciela. W zależności od sytuacji podczas której powstała, może powodować napięcia w ciele, które pojawiają się bez przyczyny. Z czasem przeradza się to w ograniczenia ruchomości obszarów dookoła blizny, aż w końcu prowadzi do kolejnych urazów. Według Donalda, w miejscach blizn, tkanka może zapamiętać często powtarzane bodźce i doświadczenia oraz towarzyszące im emocje i idee. Praca z „odciskiem życia” – w naszym wypadku z blizną – może służyć bezpiecznemu uwalnianiu wzorców przetrzymywanych w naszym ciele i ograniczeniom, które mogą negatywnie wpływać na nasze zdrowie psychiczne jak i fizyczne. Analizując temat z tej perspektywy, należy mieć ogromny szacunek do terapeutycznej pracy na bliznach oraz jej wieloaspektowości .

Podstawa przy postępowaniu terapeutycznym.

Na początku terapii zawsze należy wykonać badania aby ocenić problem i ruchomość tkankową. Dobrym pomysłem będzie wykonanie testów nie tylko w obszarze objętym blizna ale również w bardziej oddalonych rejonach. Być może również tam dotarły negatywne skutki zaburzenia integracji.

Dodatkowo, należy zwrócić uwagę, czy u naszego pacjenta występuje przeczulica, zaburzenia czucia, brak czucia lub ból obszaru objętego blizną lub okolic. Jeżeli tak, terapia na pewno wydłuży się w czasie i wymaga dużo cierpliwości i zrozumienia ze strony terapeuty. Przy ocenie samej blizny, należy zwrócić uwagę na jej: wymiary, masę (normalna, przerostowa, zanikowa), konsystencję, nieregularność, miękkość lub twardość, kolor, elastyczność oraz, jak wypadają te cechy w porównaniu z  otaczającymi tkankami. Na samym początku należy zapytać również o aktywność blizny – czy następuje jej dalszy rozwój. Głównym celem pracy na bliźnie jest jej uwolnienie – czyli dobranie odpowiednich technik manualnych, w celu przywrócenia prawidłowego napięcia i wzajemnego ślizgu struktur w najbliższym otoczeniu.

Edukacja podczas terapii

Od początku terapii zawsze skupiamy się na edukowaniu pacjenta względem profilaktyki i leczenia blizny. Musimy pamiętać, że pacjent powinien czuć, że proces leczniczy zależy w głównej mierze od niego. Dzięki temu uzyskamy maksymalne efekty terapeutyczne, a nasza praca będzie dawała długofalowe korzyści.

Blizny należy chronić przed wpływem promieniowania UV i wysokich temperatur. Przeciwwskazane więc jest ich opalanie, a zalecane stosowanie filtrów słonecznych. Należy pamiętać, że w brew temu co reklamuje duża liczba salonów kosmetycznych, praktycznie nie możliwe jest całkowite usunięcie blizny. Wyjątkiem są blizny które w naturalny sposób samoistnie zanikają, dzięki prawidłowemu procesowi leczenia – najczęściej są to blizny małe. Nie będę podawał medykamentów, lub zabiegów fizykalnych, które w magiczny sposób usuną bliznę. To zostawiam reklamotwórcom. Przedstawię natomiast kilka praktycznych naturalnych sposobów, które mogą wspomóc leczenie blizn lub gojenie ran:

  • Olej z opuncji figowej – stosuję ten olej w swojej pracy na bliznach. Daje bardzo dobre i szybkie efekty. Jedną z największych zalet jest posiadanie aktywnej formy witaminy E (gamma-tokoferolu).
  • Olej z kwiatów gardenii tahitańskiej (olej monoi) – olej ten zawiera dodatek naturalnej witaminy E (w postaci kompleksu tokoferoli)
  • Aloes –  wyciśnięty żel z liścia można przykładać na ranę, dzięki temu skóra będzie się szybciej goiła. Substancja chłodzi, zmniejsza ból, nawilża skórę i chroni przed bakteriami.
  • Dziurawiec – łyżeczkę suszu zalej wrzącą wodą i zaparzaj pod przykryciem 5 minut. Namocz gazę w naparze i rób okłady 2 razy dziennie. Dziurawiec zawiera hipercytynę, substancję wspomagającą gojenie ran i oparzeń.

Musimy jednak pamiętać, że nic nie zastąpi czasu, który jest potrzebny przy gojeniu się rany i tworzeniu prawidłowej blizny. Musimy uzbroić siebie i pacjenta w cierpliwość, sprawne dłonie myślącego terapeuty, są najlepszym leczeniem.

Cesarskie cięcie.

Przy omawianiu blizn, nie mogłem pominąć tematu blizny po cesarskim cięciu. Temat kontrowersyjny wśród środowisk feministycznych, lecz całkowicie jednogłośny wśród fizjoterapeutów i masażystów. Cesarskie cięcie, które bardzo często sprzedawane jest jak atrakcyjny produkt w niskiej cenie, kobietom, które boją się porodu, niesie za sobą poważne konsekwencje. W ostatnich latach możemy zauważyć modę na cesarki, które stają się rozwiązaniem problemu bolesnych i trudnych porodów. Obecnie około 40% porodów w Polsce odbywa się przez cesarskie cięcie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca natomiast, aby w ten sposób kończyło się ok. 15% ciąż. Aby zastanowić się dlaczego tak duży odsetek matek decyduje się na cesarskie cięcie, należy zastanowić się, jakie informacje w związku z m.in. blizną, otrzymują one od lekarzy prowadzących. Informacje o cesarskim cięciu często ograniczają się do tego, jak jest wykonywane i jak należy dbać o siebie bezpośrednio po porodzie. Bardzo rzadko mówi się o tym, co dzieje się później, na długo po wykonaniu zabiegu i zagojeniu się rany. Konsekwencje cesarskiego cięcia, takie jak bóle głowy i pleców, problemy ze szwem, brak czucia poniżej lub powyżej blizny, przeczulica miejscowa, nietrzymanie moczu oraz problemy psychiczne są odroczone w czasie.

Cesarskie cięcie to poważna operacja. Należy jednak skupić się również na stanie dziecka, które zostaje poczęte na świat poprzez cesarskie cięcie. Konsekwencjami dotykającymi noworodka może być alergia, zaburzenia oddychania, nieprawidłowy rozwój niektórych cech osobowości. W trakcie porodu w organizmie mamy wytwarza się hormon oksytocyna, który jest odpowiedzialny za skurcze macicy, ale również za instynkt macierzyński. Jeżeli w tej sytuacji dojdzie do niefizjologicznego „wydostania” noworodka, może on ulec niepełnemu rozwojowi i zaburzeniu późniejszego rozwoju. Musimy pamiętać, że do momentu przecięcia pępowiny,  dziecko współdzieli z matką ciało i emocje.

Po cesarskim cięciu, okres 6 miesięcy jest zarezerwowany dla bolesności i dyskomfortu w obrębie blizny. Po tym okresie, jeżeli te objawy dalej występują, należy zacząć szukać przyczyn. Najczęstszą jest właśnie przerost blizny i zbliznowacenia które ograniczają funkcje innych obszarów. Przykładem może być pacjentka, która po cesarskim cięciu zaczęła miewać utraty przytomności. Przyczyną okazały się zrosty dookoła tętnicy udowej, które zaburzały jej funkcjonowanie. Mniej więcej po 4–5 tygodniach od cesarskiego cięcia, kiedy blizna jest już zagojona, można rozpocząć terapię. Nawet estetyczną i niewielką bliznę warto pokazać specjaliście, aby ocenił jaka jest jej jakość i jaką zaleca rehabilitację.

Dążmy do tego, aby pacjentki były mocno wyedukowane na temat blizny po cesarskim cięciu. Dzięki temu ich decyzja będzie jeszcze lepiej przemyślana, a co za tym idzie – jestem przekonany, że zmniejszy się ilość tych operacji. Edukujmy również stricte na temat blizn. Miejmy nadzieję, że z czasem zwiększy się liczba osób świadomych co do konsekwencji wynikających z jej posiadania.

Autor:

Jakub Czaja

Bibliografia:

  •  „Masaż w wybranych jednostkach chorobowych” – Adam Zborowski
  • „Manipulacja Powięzi w zespołach bólowych układu ruchu. Część praktyczna” – Luigi & Carla Stecco
  • „Ajurweda i świadomość ciała” – Donald VanHowten