Aby skutecznie leczyć ból związany z chorobą nowotworową trzeba celnie określić przyczynę bólu. Co za tym idzie wymaga zaangażowania wielu specjalistów także osób, które zajmą się bólem mięśniowo-powięziowym i uruchomią pracę fizjoterapeutów. Powodami występowania takich bóli,

mogą być: zaburzenia równowagi mięśniowej,ograniczenia ruchomości skórnej i podskórnej, nieprawidłowe wzorce ruchowe, zniekształcone wzorce oddechowe, zmieniona aktywność ruchowa, odruchowe napięcie mięśniowe wywołane poprzez ból w danej części ciała. Rozpoznanie

takiego bólu zawiera stopień występowania punktów spustowych. Według David G. Simons Academy  wytyczne rozpoznania mięśniowo-powięziowych punktów spustowych zawierają: obecność napiętego pasma mięśniowego, zwiększoną wrażliwość na nacisk (występującą lokalnie w obrębie napiętego pasma mięśniowego), częściowy lub kompletny wzorzec promieniowania bólu w czasie stymulacji punktu spustowego (zgodny z dolegliwościami chorego),  lokalną reakcję drżeniową (local twitch response), zmniejszenie zakresu ruchomości stawowej, osłabienie siły mięśniowej, występowanie reakcji autonomicznych. Zauważyć, także trzeba jak na codzienne życie pacjenta wpływają ingerencje strukturalne i ból. Jak go ograniczają i jaki mają zakres, po to aby skutecznie określić terapię dla danego pacjenta.

Opis przypadku.

Kobieta, lat 69, opieka paliatywna domowa. Została wypisana z oddziału otolaryngologii i onkologii laryngologicznej w lipcu 2011roku. U pacjentki w 2010 roku wykryto raka płaskonabłonkowego dna jamy ustnej po stornie prawej, wycięto guza dna jamy ustnej i stosowano radioterapię. Pacjentka informowała o silnych bólach obręczy barkowej prawej strony, który promieniował w obrębie całej kończyny do dłoni, co skutkowało u chorej osłabieniem całej prawej kończyny. Po uzyskaniu zgody lekarskiej poprosiła o zabiegi w ramach fizjoterapii. Fizjoterapeutka po wykonanym badaniu dostrzegła pewne zaburzenia: osłabienie siły mięśniowej obręczy kończyny górnej prawej, ponadaktywność mięśni obręczy kończyny górnej  lewej, wystepowanie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych strony prawej w mięśniu mostkowo-sutkowo-obojczykowym, w górnej części mięśnia czworobocznego, w mięśniu podgrzebieniowym. Zauważyła istnienie promieniowania bólu przy palpacji wyżej wymienionych punktów spustowych: mięsień mostkowo-sutkowo-obojczykowy (promieniowanie bólu do ucha),  mięsień czworoboczny (promieniowanie bólu w okolicach skroni), mięsień podgrzebieniowy (promieniowanie bólu wzdłuż całej kończyny, zaburzony rytm ramienno-łopatkowy ), ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego. Sprawdziła zakres aktywności życia codziennego: wykonywanie czynności kończyną górną prawą w zgięciu w stawie ramienno-łopatkowym powyżej 90 stopni było niemożliwe, ból zmieniał codzienną aktywność chorej oraz niedobrze wpływał na jej nastrój, wykonywanie większości czynności kończyną górną prawą było znacznie utrudnione. Po zakończeniu badań, analiz i rozmów z pacjentką obrano kierunek fizjoterapii: zniwelowanie bólu, likwidacja dyskomfortu związanego ze zwiększonym napięciem tkanek okolicy operowanej, powrót do równowagi mięśniowej, normalizacja napięcia mięśniowego, stabilizacja łopatki,  poprawa siły mięśniowej kończyny górnej prawej, usprawnienie chorej w  zakresie codziennych czynności.

Przebieg fizjoterapii.

Według przygotowanego planu wykonano: suchą igłoterapię punktów spustowych w mięśniu podgrzebieniowym, zintegrowaną inhibicję nerwowo-mięśniową (INIT, integrated neuromuscular inhibition technique) mięśnia podgrzebieniowego, górnej części mięśnia czworobocznego oraz mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego. Zastosowano trzy techniki manualne (mobilizacjia uciskowa czyli kompresja ischemiczna, pozycyjne rozluźnianie i relaksację poizometryczną) – nie zrobiono igłoterapii z powodu ochrony skóry po radioterapii, wykonano stabilizację łopatki poprzez metodę  proprioceptywnego nerwowo-mięśniowego torowania (PNF, proprioceptive neuromuscular facilitation), Zastosowano techniki treningu koncentrycznej i ekscentrycznej aktywności mięśniowej, oraz Kinesiotaping: aplikacja na mięsień mostkowo-sutkowo-obojczykowy, mięsień czworoboczny i mięsień nadgrzebieniowy. Terapeutka wizytowała dwa razy w tygodniu po 45min. Na każdej wizycie powtarzano każdy zabieg dwa razy , z wyjątkiem igłoterapii i kinesiotapingu. Te zabiegi wykonywano raz w tygodniu. Oprócz zabiegów, Pacjentka otrzymała zestaw ćwiczeń ukierunkowanych na poprawę siły mięśniowej kończyny górnej, stabilizację łopatki, oraz na  zmniejszenie napięcia mięśniowego. Po 6 tygodniach udało się znacznie zmniejszyć ból, zwiększono sprawność i  poprawiono komfort psychiczny co sprawiło iż pacjenta chętniej wykonywała zadane jej ćwiczenia samodzielnie.

Jest to świetny przykład tego jak skuteczna jest fizjoterapia w leczeniu bóli mięśniowo-powięziowych. Ograniczeniami w tego rodzaju przypadkach będą pacjenci z nasilonymi objawami, z wysokim stadium choroby nowotworowej. Ostatecznie o metodzie działania decyduje stan, nastrój i motywacja chorego.

Autor: Piotr Rogal

Źródło:

Anna Pyszora, Damian Jagielski, Agnieszka Jagielska Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Medycyna Paliatywna w Praktyce 2015; 9, 2: 55–58