Zapraszam do tekstu, który ukazał się w czasopiśmie naukowym Rehabilitacja w Praktyce i zachęcam do prenumerowania tego periodyku: Rehabilitacja W Praktyce

Mięsień lędźwiowy ze względu na swoje położenie anatomiczne pełni ważną rolę strukturalną i ruchową, a przez wzgląd na liczne połączenia powięziowe z sąsiadującymi trzewiami i splotem lędźwiowym sprawia, że należy rozpatrywać tę strukturę jako bardzo istotny element głębokiej warstwy mięśni tułowia.

Anatomia mięśnia lędźwiowego

Mięsień lędźwiowy to część kompleksu tylnej ściany jamy brzusznej, na który składają się mięśnie: lędźwiowy większy i mniejszy. Pierwszy z nich zbudowany jest z dwóch warstw. Powierzchowna ma swój początek na trzonach dwunastego kręgu piersiowego oraz pierwszego do czwartego lędźwiowego i sąsiadujących im krążków międzykręgowych. Głęboka warstwa biegnie od wyrostków żebrowych wszystkich kręgów lędźwiowych. Pomiędzy tymi warstwami przebiega część splotu lędźwiowego co może mieć związek z dolegliwościami, które opisane zostaną w dalszej części tej rozprawy. Mięsień lędźwiowy większy posiada wspólne ścięgno końcowe wraz z mięśniem biodrowym na krętarzu mniejszym kości udowej [1].

Mięsień lędźwiowy mniejszy, który osobniczo może w ogóle nie występować u 50-60% populacji, biegnie od trzonów dwunastego kręgu piersiowego i pierwszego lędźwiowego mocując swój przyczep końcowy w powięzi biodrowej, łuku biodrowo-łonowym. [1].

Mięsień lędźwiowy jest unerwiony z gałęzi splotu lędźwiowego i nerwu udowego (L1-L4), a unaczyniony dzięki tętnicom lędźwiowym, tętnicy biodrowo-lędźwiowej. [1]

Czynność mięśnia.

Mięsień lędźwiowy przy ustalonym tułowiu jest silnym zginaczem stawu biodrowego i jednym z najistotniejszych mięśni umożliwiających chodzenie. W przypadku porażenia tego mięśnia czynność ta staje się niemalże niemożliwa. Przy ustalonych kończynach dolnych i skurczu obustronnym mięsień ten staje się zginaczem tułowia, natomiast kurcząc się jednostronnie będzie uczestniczył w zgięciu bocznym i rotacji przeciwnej do strony, po której jest zlokalizowany [1][2].

Duże rozbieżności możemy zaobserwować jeśli chodzi o funkcję rotacyjną mięśnia wobec kości udowej. Bochenek podaje, że mięsień biodrowo-lędźwiowy obraca je na zewnątrz [1]. W literaturze można znaleźć informacje, że przy ustalonym tułowiu mięsień rotuje na udo zewnątrz podczas gdy w pozycji stojącej i także ustalonym tułowiu oraz ruchomym podłożu w sytuacji istnienia łańcucha zamkniętego skurcz tegoż mięśnie będzie powodował przesunięcie głowy kości udowej do tyłu i rotację uda do wewnątrz [2]. Myers natomiast poddaje pod wątpienie jakąkolwiek rolę rotacyjną tego mięśnia wobec kości udowej [3].

Mięsień lędźwiowy pełni także funkcję stabilizacyjną odcinka lędźwiowego kręgosłupa, stawu krzyżowo-biodrowego (wraz z m. biodrowym), napina powięź biodrową i łuk biodrowo-łonowy i poprzez zwiększeniu rozstępu mięśni chroni nerw udowy przed uciskiem (m. lędźwiowy mniejszy).

Taśma głęboka przednia [3]

Ciągłość struktur tworzących pasma mięśniowo-powięziowe tłumaczy zjawisko tensegracji czyli przenoszenie napięć w obrębie układu ruchu [4]. Zjawisko to opisał Myers nazywając swe podejście Taśmami anatomicznymi (Anatomy Trains) [3]. W opisywanej przez niego taśmie głębokiej przedniej mięsień lędźwiowy znajduje się dokładnie w centrum i jest niejako połączeniem górnego i dolnego kwadrantu ciała. Z powodu tak centralnego położenia i istotnych funkcji ruchowych, strukturalnych oraz stabilizacyjnych Ida Rolf uważała ten mięsień za jeden z najważniejszych w ludzkim ciele [5]. Rozpatrując zatem funkcje taśmy głębokiej przedniej, której częścią jest mięsień lędźwiowy należy pamiętać, że w jej skład wchodzi szereg struktur począwszy od mięśnia piszczelowego tylnego i długich mięśni zginaczy palców, powięź mięśnia podkolanowego i torebka stawu kolanowego. W obrębie uda to tylna przegroda międzymięśniowa, przywodziciele wielki i mały. W obrębie miednicy w skład taśmy wchodzą powięź dna miednicy, dźwigacz odbytu i powięź mięśnia zasłaniacza wewnętrznego. Wreszcie napotykamy na mięsień lędźwiowy, biodrowy, grzebieniowy. Górna tylna część taśmy to więzadło podłużne przednie, mięśnie długi szyi i długi głowy. Część górna środkowa to tylna część przepony, odnoga przepony, środek ścięgnisty, osierdzie, śródpiersie, opłucna ścienna, powięź przedkręgowa, szew gardła, mięśnie pochyłe, powięź mięśnia pochyłego środkowego. Ostatecznie górną część przednią tworzą tylna część przepony, odnoga przepony, środek ścięgnisty i przednia część przepony. Powięź wewnątrz piersiowa, mięsień poprzeczny klatki piersiowej, mięśnie podgnykowe, powięź przedtchawicza oraz mięśnie nadgnykowe.

Mnogość struktur powoduje, że nie istnieje prawie żaden ruch który pozostaje poza wpływem tej taśmy. Taśma ta ma mocne relacje ze stawem biodrowym, łącząc wzorzec oddechowy z chodem. Ma wielkie znaczenie posturalne poprzez podnoszenie łuku podłużnego przyśrodkowego, stabilizując wszystkie segmenty kończyn dolnych, odciąża od przodu część lędźwiową kręgosłupa, zapewnia stabilizacje klatki piersiowej czy równoważy odcinek szyjny kręgosłupa. Rozpatrując znaczenie mięśnia lędźwiowego i pracę terapeutyczną z tą strukturą należy pamiętać o jego relacjach anatomicznych z innymi strukturami mięśniowo-powięziowymi opisanymi powyżej i nie ograniczać myślenia do izolowanej terapii tylko z tym mięśniem.

Powięź mięśnia lędźwiowego

Powięź mięśnia lędźwiowego biegnie od łuku żebrowego (jest też przedłużeniem powięzi przykręgowej) aż do ścięgna końcowego tego mięśnia, przechodząc w sposób ciągły aż do powięzi udowej. Wchodzi też pod więzadło łukowate przyśrodkowe przepony co powoduje zachowanie ciągłości powięziowej z przeponą i wzajemne relacje tych struktur ze sobą. Takie połączenie z największym mięśniem oddechowym zapewnia też połączenie z jej odnogami mocującymi się do trzonów kręgów L-S.

Do powięzi mięśnia lędźwiowego przylega powięź Todta, która stabilizuje okrężnicę wstępującą i zstępującą [6]. Zrosty z tą strukturą będą ograniczały ślizg między powięziami jelita grubego i tegoż mięśnia mogąc powodować takie objawy jak bóle pseudokolkowe, objawy jelita drażliwego czy wzdęcia. Od tylnej strony powięź mięśnia lędźwiowego sąsiaduje z powięzią nerki zapewniając ruchomość jej jak i moczowodowi. Zrosty tych powięzi ograniczy ruch ślizgowy wymienionych narządów co może skutkować bólami pseudokolkowymi, bolesną rotacją na przejściu piersiowo-lędźwiowym w pozycji siedzenia [2].

Bocznie od mięśnia lędźwiowego zauważymy ciągłość jego powięzi z powięzią mięśnia czworobocznego lędźwi, stanowiąc przednią blaszkę powięzi piersiowo-lędźwiowej i będącej przyczepem początkowym mięśnia poprzecznego brzucha.

W części dalszej powięź mięśnia przylega do okostnej talerza biodrowego (mięsień tym samym wpływa na przemieszczanie się talerza w płaszczyźnie strzałkowej) [2].

Mięsień lędźwiowy, a splot lędźwiowy

Część splotu lędźwiowego biegnie pomiędzy warstwami powierzchowną i głęboką mięśnia lędźwiowego większego. Takie sąsiedztwo tych struktur w przypadkach wygórowanego napięcia mięśnia lędźwiowego może powodować wiele dolegliwości związanych z dystrybucją czuciową i ruchową poszczególnych nerwów.

W przypadku nerwu udowego będą to m.in.:

  • ból w obrębie kręgosłupa lędźwiowego oraz promieniowanie do kończyny dolnej po przedniej stronie uda
  • niedowłady kończyny dolnej
  • przykurcze w obrębie kończyny dolnej
  • osłabienie siły mięśniowej w kończynie dolnej
  • parestezje, drętwienia, mrowienia
  • zaburzenia czucia
  • wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych, zwłaszcza w odcinku lędźwiowym kręgosłupa
  • ograniczona ruchomość kręgosłupa lędźwiowego (często jest to ograniczenie bólowe)
  • odruchowe skrzywienie kręgosłupa lędźwiowego
  • osłabione prostowanie kolana, zniesienie odruchu kolanowego oraz stopniowy zanik mięśnia czworogłowego uda

W przypadku nerwu skórnego bocznego uda:

  • piekące bóle – zewnętrzna powierzchnia uda – po dłuższym chodzeniu lub staniu. Ból zmniejsza się w czasie spoczynku (położenie się i zgięcie kończyny w biodrze przynosi ulgę).
  • osłabienie czucia na całym obszarze skóry, którą zaopatruje nerw oraz całkowite zniesienie czucia na małej powierzchni skóry, pokrywającej górną część pasma biodrowo-piszczelowego.
  • bolesność uciskowa w miejscu przejścia nerwu przez więzadło pachwinowe (jeśli przyczyną choroby jest kompresja nerwu, spowodowana jego usidleniem).

W przypadku nerwu płciowo-udowego jest są to głównie ból poniżej więzadła pachwinowego, ból w okolicy moszny lub warg sromowych.

Punkty spustowe mięśnia lędźwiowego

Wiadomym jest, że mięśniowo-powięziowe punkty spustowe mogą wywoływać dolegliwości bólowe w sposób rzutowany na nawet odległe rejony ciała. W przypadku tego mięśnia punkty spustowe będą rzutowały ból na odcinek lędźwiowy kręgosłupa, przednią oraz przednio-przyśrodkową część uda, na okolicę pośladków czy staw krzyżowo-biodrowy [7]

Charakterystyka dysfunkcji

Ze względu na swoje liczne „anatomiczne koneksje” mięsień lędźwiowy jest strukturą, która w przypadku uszkodzeń, hiper lub hipotonusu, zrostów czy innych dysfunkcji może powodować wiele dolegliwości bólowych czy problemów strukturalnych. Należy pamiętać, że ze względu na swoje położenie topograficzne odgrywa w ludzkim ciele ogromną rolę i wymaga dużej uwagi ze strony terapeuty. Dolegliwości w obrębie mięśnia mogą powstawać także na skutek urazów spowodowanych np. upadkiem, urazami sportowymi (nagły start, wyskok, zeskok, sporty walki, podnoszenie ciężarów). W przypadku mięśnia lędźwiowego możemy zatem wymienić powodowanie przez niego takich dolegliwości, zmian strukturalnych jak:

  • Fizyczna asymetria tego mięśnia prowadzi do rotacyjnego ustawienia kręgów lędźwiowych,
  • Przykurcz obustronny mięśnia powoduje przodopochylenie miednicy i hiperlordozę ,
  • Bóle podbrzusza, górnej części uda,
  • Hipertoniczne mięśnie lędźwiowe przyspieszają koksartroze i zwyrodnienie stawów w odcinku lędźwiowym kręgosłupa,
  • Przeciążenie przejścia piersiowo-lędźwiowego i stawów krzyżowo-biodrowych,
  • Wpływ na wzorzec oddechowy,
  • w sytuacji nadmiernego napięcia przyczynia się do stanu kompresji dyskowej,
  • Bóle miednicy mniejszej,
  • Bóle kolan,
  • Osłabienie zgięcia w stawie biodrowym,
  • Bóle w okolicy zstępnicy i wstępnicy,
  • Bóle w okolicach kolców biodrowych przednich górnych,
  • Bóle w dole biodrowym, bóle pseudo-jajnikowe,
  • Bóle w poprzek uda.

Palpacja oraz praca terapeutyczna z mięśniem lędźwiowym

W przypadku pracy z mięśniem lędźwiowym można zastosować techniki masaż tkanek głębokich [4]. Aby prawidłowo znaleźć mięsień należy ułożyć pacjenta w leżeniu tyłem ze zgiętymi kończynami w stawach biodrowych i stawach kolanowych. Pozycja ta spowoduje skrócenie mięśnia, rozluźnienie powłok brzusznych oraz ułatwi dostęp do głębokich warstw tułowia, w których znajduje się mięsień.

Mięsień najłatwiej znaleźć prosząc pacjenta aby uniósł lekko głowę w celu wywołania skurcz mięśnia prostego brzucha. Znajdując jego krawędź boczną poniżej linii pępka, a powyżej linii łączącej kolce biodrowe przednie górne znajdziemy się w strefie gdzie będziemy poszukiwać mięśnia lędźwiowego. Za pomocą rozluźnionych palców powoli należy skierować je w głąb powłok brzusznych na tyle głęboko na ile pozwala napięcie tych struktur. Faza ta może zając czasami nawet kilkadziesiąt sekund zanim tkanki powierzchowne rozluźnią się pod wpływem kompresji i ułatwią dostęp do warstw leżących głębiej. W ten sposób można odnaleźć mięsień lędźwiowy jednak aby upewnić się, że palce znajdują się na właściwej strukturze należy poprosić pacjenta o zainicjowanie zgięcie w stawie biodrowym, co wywołując napięcie mięśnia lędźwiowego upewni terapeutę iż jest we właściwym miejscu.

Na zdjęciu powyżej praca wzdłuż włókien (3) i w poprzek włókien (4) mięśnia lędźwiowego.

Praca terapeutyczna z mięśniem lędźwiowym odbywa się poprzez bardzo powolny ruch wahadłowy wzdłuż przebiegu jego włókien. Nie ma określonego czasu pracy w taki sposób jednak odpowiednio prowadzone terapia, w sposób powolny, subtelny ale daje szybkie efekty w postaci rozluźnienia włókien mięśniowych. W drugim etapie praca wykonywana jest w poprzek włókien mięśniowych w celu uwolnienia mięśnia od zrostów i poprzecznych sklejeń.

Gdy mięsień zostanie rozluźniony w takiej pozycji należy wyprostować kończynę dolną w stawie biodrowym. Kolejna pozycja powinna być komfortowa dla pacjenta i nie powodować bólu dlatego nie zawsze należy dążyć do pełnego wyprostu za wszelką cenę. W nowej pozycji należy powtórzyć sekwencję wyżej opisanych ruchów.

W sytuacjach gdy mięsień nie jest mocno hipertoniczny lub gdy komfort pacjenta po pierwszym etapie jest wystarczający można zastosować technikę rozciągania z zablokowaniem zgodnie z protokołem masażu tkanek głębokich [4]. Technika polega na zablokowaniu mięśnia w pozycji skrócenia (kompresja na mięśniu lędźwiowym za pomocą palców, która jest komponentą blokującą mięsień, jest skierowana w kierunku przyczepów mięśnia do wyrostków żebrowych). Po zablokowaniu mięśnia pacjent powinien wykonać aktywny wyprost w stawie biodrowym tak aby jego stopa cały czas płasko poruszała się po podłożu. Sekwencję powtarza się kilka razy pod warunkiem, że nie wywołuje ona bólu.

Podsumowanie:

Mięsień lędźwiowy to bardzo ważny element „środka ciała”. Jego liczne połączenia mięśniowo-powięziowe z wieloma strukturami powoduje, że ma ogromne znaczenie stabilizacyjne, strukturalne, ruchowe a także jest istotną elementem w aspekcie terapii wisceralnej. W praktyce klinicznej powinien być zawsze brany pod uwagę jako jedna ze struktur, która może uczestniczyć lub mieć wpływ na patologie zarówno w obrębie górnego i dolnego kwadrantu ciała. Zrozumienie mechanizmów i patologii, w których może uczestniczyć ten mięsień oraz umiejętność efektywnej pracy z tą strukturą daje bardzo skutecznie narzędzie terapeucie w rozwiązywaniu wielu dolegliwości bólowych narządu ruchu.

Autor: Rafał Uryzaj

Zapraszamy na kursy masażu tkanek głębokich

Bibliografia:

  1. Bochenek A, Reicher M. Anatomia człowieka. Wydawnictwo PZWL. Wyd. 13, Warszawa 2010.
  2. Godek P., Mr Psoas – życie i twórczość. Praktyczna rehabilitacja i fizjoterapia. 2014; nr 52, 22-35
  3. Myers T., The Psoas pseries. Massage and Bodywork 1993; Mar-Nov. Also self published in 2007 and available via anatomytrains.com
  4. Uryzaj R. Masaż tkanek głębokich. Koncepcja pracy z tkankami miękkimi. Rehabilitacja w praktyce 2016; 4: 63-67.
  5. Rolf I., Rolfing: the integration of human structures. Harper and Rowe, New York 1977.
  6. Liem T., Dobler T., Puylaert M., Przewodnik po osteopatii wisceralnej tom 1. Medpharm Polska. Wrocław 2017.
  7. Kostopoulos D., Rizopoulos K., Punkty spustowe i terapia mięśniowo-powięziowa. DB Publishing. Warszawa 2010.